Šta je fleksibilna ureterorenoskopija (fURS ili RIRS)?

Fleksibilna ureterorenoskopija (fURS), poznata i kao retrogradna intrarenalna hirurgija (RIRS), je savremena, minimalno invazivna urološka procedura kojom se uz pomoć tankog, savitljivog endoskopa ulazi kroz prirodne kanale mokraćnog sistema (mokraćnu cev - uretru i mokraćovod - ureter) sve do bubrega – bez rezova i bez potrebe za spoljnim pristupom.

fURS se najčešće koristi za lečenje kamena u bubregu i mokraćovodu, ali i za dijagnostiku i biopsiju promena u gornjem delu urinarnog trakta. U najvećem broju slučajeva, procedura uključuje i lasersku litotripsiju, tj. razbijanje kamena holmijum laserom.

fURS/RIRS je danas jedna od najčešće izvođenih procedura u endourologiji i predstavlja minimalno invazivnu alternativu kako nehirurškim metodama poput ekstrakorporalne litotripsije (ESWL), tako i invazivnijim procedurama poput perkutane nefrolitotomije (PCNL) – posebno kod manjih i srednje velikih bubrežnih kamenaca.

Zbog čega se radi fleksibilna ureterorenoskopija?

Fleksibilna ureterorenoskopija (fURS) postala je jedna od najpouzdanijih i najčešće korišćenih metoda za lečenje kamena u bubregu, jer objedinjuje visoku efikasnost, minimalnu invazivnost i brz oporavak. Za razliku od drugih metoda (ESWL, PCNL, rigidna URS), fURS nudi brojne kliničke i tehničke prednosti, koje je čine idealnim izborom u mnogim slučajevima.

Ključne prednosti fURS metode:

  • Bez spoljašnjih rezova - Cela procedura se sprovodi kroz prirodne mokraćne puteve, bez potrebe za hirurškim rezom, što značajno doprinosi bržem oporavku i većem komforu pacijenta.

  • Precizna vizualizacija i laserska kontrola - Zahvaljujući digitalnoj optici i savitljivom instrumentu, lekar može vizuelno pregledati sve delove bubrežnog sistema i precizno razbiti kamen laserom, čak i u teško dostupnim čašicama.

  • Visoka stopa uklanjanja kamena ("stone-free rate") - Kod pravilno izabranih pacijenata, fURS omogućava potpuno uklanjanje kamena u preko 85–95% slučajeva, uz minimalnu traumu.

  • Minimalan gubitak krvi i nizak rizik od komplikacija - fURS je pogodan i za pacijente sa većim operativnim rizikom, jer procedura nosi izuzetno mali rizik od krvarenja.

  • Ambulantna ili kratka hospitalizacija - Većina pacijenata se otpušta istog dana ili nakon 24 sata, uz brzi povratak svakodnevnim aktivnostima.

  • Alternativa ESWL proceduri - fURS je pouzdana i znatno efikasnija alternativa ekstrakorporalnoj litotripsiji (ESWL), posebno kod većih, tvrdih ili nepristupačnih kamenaca. Za razliku od ESWL-a, koji se oslanja na udarne talase i često zahteva više tretmana, fURS omogućava direktno vizuelno razbijanje kamena laserom, sa višom stopom uspeha i manjim rizikom od rezidualnih fragmenata. U većini slučajeva, kamen se uspešno uklanja već nakon prve procedure, bez potrebe za dodatnim intervencijama.

  • Bolja kontrola kod kompleksne anatomije - Fleksibilni instrumenti najčešće omogućavaju pristup i manipulaciju u anatomskim varijantama – kao što su donje čašice bubrega, ektopični bubreg ili potkovasti bubreg.

Ko su idealni kandidati za fURS?

Fleksibilna ureterorenoskopija (fURS/RIRS) je pogodna za veliki broj pacijenata sa bubrežnim kamencima. Zahvaljujući minimalnoj invazivnosti i visokoj preciznosti, fURS je često prvi izbor kod pacijenata koji žele precizno i brzo rešavanje kamena, najčešće u jednoj intervenciji, kratak boravak u bolnici i brz povratak svakodnevnim aktivnostima, kao i nizak rizik od komplikacija i neželjenih efekata. Posebno je pogodan kod pacijenata kod kojih postoji:

  • Kamenac u bubregu veličine do 20 mm – ali i veći u određenim slučajevima

  • Kamenac u ureteru koji se ne može spontano izmokriti

  • Tvrd kamenac ili višestruki kamenci

  • Kamenci koji nisu reagovali na ESWL

  • Rezidualni kamenci nakon prethodnog ESWL-a ili PCNL-a

Takođe, predstavlja pravi izbor za pacijente sa specifičnim anatomskim ili kliničkim karakteristikama:

  • Anatomskim varijantama (npr. potkovasti ili ektopični bubreg)

  • Jedinim funkcionalnim bubregom, gde je očuvanje funkcije od suštinskog značaja

  • Skeletnim deformitetima, gojaznošću ili drugim okolnostima koje otežavaju izvođenje ESWL-a

  • Povećanim rizikom od krvarenja, jer fURS ne zahteva hirurški rez

Da li je fURS klinički ispitana i uvrštena u zvanične vodiče?

Da. Fleksibilna ureterorenoskopija (fURS / RIRS) je višestruko klinički ispitana i danas se smatra standardnom procedurom za lečenje kamena u bubregu i ureteru.

Brojne studije su potvrdile njenu visoku efikasnost i bezbednost, sa "stone-free" stopama od 85–95% i veoma niskim rizikom od ozbiljnih komplikacija. Značajno mesto ova procedura zauzima kod srednje velikih i nepristupačnih kamenaca u slučajevima gde su druge metode bile neuspešne.

Zbog toga je fURS procedura uvrštena u sve relevantne međunarodne vodiče, uključujući:

  • Evropsko udruženje urologa (EAU)

  • Američko udruženje urologa (AUA)

  • Britanski NICE vodič

Prema EAU vodiču za urolitijazu, fURS je posebno istaknuta kao efikasna, minimalno invazivna i široko primenljiva procedura, sa visokom stopom uspeha i mogućnošću izvođenja čak i kod pacijenata sa većim operativnim rizikom.

Kolika je uspešnost fURS procedure?

Uspešnost fleksibilne ureterorenoskopije (fURS / RIRS) meri se tzv. stone-free rate (SFR) – tj. procenat pacijenata kod kojih nakon procedure nije detektovan preostali kamen (ili samo fragmenti <2–4 mm koji se smatraju klinički nebitnim). Uspešnost u kliničkim studijama:

  • Za kamence do 20 mm - SFR 85–95% nakon jedne fURS procedure

  • Za kamence u donjem polu bubrega (lower pole stones) - SFR 60–75%, zavisno od anatomije (npr. IPA <30°) (Teža eliminacija fragmenata iz donjeg pola)

  • Kod rezidualnog kamena nakon PCNL ili ESWL - SFR varira 65–90%, u zavisnosti od veličine i lokalizacije

Faktori koji utiču na uspešnost:

  • Veličina i broj kamenaca

  • Lokalizacija (donji pol – manji SFR)

  • Anatomija bubrežnog sistema

  • Upotreba UAS i laserska tehnika

  • Prethodno postavljen JJ stent (olakšava pristup i povećava SFR)

Poređenje sa ESWL procedurom: Fleksibilna ureterorenoskopija (fURS) ima značajno viši stepen uspešnosti u uklanjanju kamenaca u odnosu na ESWL, naročito kod kamenaca većih od 10–15 mm, zatim onih u donjem polu bubrega ili kod onih koji nisu reagovali na prethodnu litotripsiju — sa stone-free stopom koja najčešće prelazi 90% nakon jedne procedure, dok ESWL u tim situacijama ima uspešnost između 40 i 60%, često uz potrebu za više tretmana.

Kako izgleda priprema za fURS proceduru?

Priprema za fleksibilnu ureterorenoskopiju je važna kako bi se zahvat izveo bezbedno i efikasno. Uključuje sledeće korake:

  • Radiološka procena kamena: Najbolji izbor je kompjuterizovana tomografija (CT) abdomena I male karlice bez kontrasta – NCCT, jer omogućava preciznu procenu veličine, lokalizacije, gustine (HU) i broja kalkulusa, kao i detaljan uvid u anatomiju bubrežnog sistema. Alternativno, u određenim okolnostima, može se uraditi ultrazvučni pregled i nativni rengenski snimak (KUB), iako su ovi nalazi značajno manje precizni.

  • Laboratorijske analize: Krvna slika, bubrežna funkcija (urea, kreatinin), Koagulacioni status, Urinokultura mora biti sterilna pre fURS procedure ili ukoliko se u mokraći pronađu bakterije, potrebno je započeti ciljanu antibiotsku terapiju najmanje 4–7 dana pre intervencije.

  • Lečenje simptomatske urinarne infekcije urinarne infekcije (ako postoji): Simptomatska urinarna infekcija predstavlja apsolutnu kontraindikaciju za izvođenje fURS procedure. U tom slučaju je neophodno sprovesti ciljano lečenje na osnovu antibiograma iz urinokulture, a zatim potvrditi sterilnost urina ponovljenim mikrobiološkim nalazom pre planiranja intervencije.

  • Procena anestezije: Procedura se obično izvodi u opštoj anesteziji. Preoperativni pregled anesteziologa je obavezan (EKG, laboratorije, anamnestički podaci).

  • Prekid antikoagulantne terapije (ako je prisutna): Po proceni lekara, u saradnji sa kardiologom/internistom, sprovodi se privremeni prekid ili konverzija terapije.

  • Pisani informisani pristanak: Pacijent se upoznaje sa tokom procedure, rizicima, mogućnošću postavljanja stenta i planom oporavka.

Kako fURS zapravo funkcioniše?

Fleksibilna ureterorenoskopija (fURS) koristi tank instrument sa kamerom – fleksibilni ureteroskop – koji se uvodi kroz mokraćne kanale, bez ikakvog reza. Tokom procedure, urolog se kreće kroz mokraćnu cev (uretru), bešiku i mokraćovod (ureter) sve do bubrega, gde se nalazi kamenac.

Nakon što se kamen vizualizuje:

  • Fragmentacija kamena se izvodi holmijum laserom, koji precizno usitnjava kalkulus na sitne delove ili čak prašinu

  • Sitni fragmenti se po potrebi izvlače posebnim korpicama ili se ostavljaju da se spontano izmokre u narednim danima

  • Po potrebi se postavlja ureteralni stent (JJ kateter) kako bi se obezbedio nesmetan protok urina i olakšao oporavak

Moguće komplikacije i rizici fURS procedure

Fleksibilna ureterorenoskopija (fURS) je minimalno invazivna procedura sa visokom stopom uspešnosti i niskim rizikom od ozbiljnih komplikacija.

Međutim, kao i kod svakog hirurškog zahvata, moguća su neželjena stanja i komplikacije koje se dele na:

  • Intraoperativne komplikacije (tokom samog zahvata)

  • Rane postoperativne komplikacije (u prvim danima nakon intervencije)

  • Kasne komplikacije (dani do nedelja nakon zahvata)

U nastavku su prikazane najvažnije komplikacije, uz učestalost na osnovu kliničkih studija i vodiča.

Intraoperativne komplikacije

Nemogućnost ulaska u ureter. U slučaju suženja, edema, spazma ili anatomskih varijanti, ponekad nije moguće bezbedno uvesti instrument u ureter. U tim situacijama se postavlja ureteralni JJ stent, a procedura se odlaže i planira ponovo nakon 1–2 nedelje (tzv. staged RIRS). Na taj način se postiže pasivna dilatacija uretera, što značajno povećava šansu za uspešan i bezbedan prolaz instrumenta pri sledećem pokušaju, uz smanjenje rizika od povreda.

Povrede mokraćnih puteva:

  • Povreda mokraćne cevi (uretre) ili ureteralnog otvora – izuzetno retka komplikacija, koja se može javiti prilikom uvođenja instrumenata, naročito kod pacijenata sa prethodnim suženjima, urođenim anomalijama ili otežanim anatomskim uslovima.

  • Povrede mokraćovoda (uretera) – Uključuju spektar od blagih oštećenja sluzokože do ozbiljnijih povreda poput perforacije ili, izuzetno retko, avulzije (kidanja) uretera. Većina povreda se uspešno leči postavljanjem JJ stenta, a ozbiljniji slučajevi zahtevaju dodatno praćenje ili hiruršku rekonstrukciju.

Povrede bubrežnog sistema:

  • Subkapsularni ili perirenalni hematom – retka komplikacija koja može izazvati bol u leđima i pad hemoglobina

Rane postoperativne komplikacije (0–7 dana)

  • Blaga hematurija – krv u urinu je očekivana i obično prolazi za 1–3 dana

  • Bol ili nelagodnost prilikom mokrenja

  • Urgencija, učestalo mokrenje – naročito kod pacijenata sa JJ stentom

Infektivne komplikacije:

  • Povišena telesna temperatura (>38°C): 3–10% pacijenata

  • Urosepsa (teži oblik): <1–2%. Iako je retka komplikacija fURS procedure, urosepsa predstavlja ozbiljnu, sistemsku infekciju koja zahteva hitno prepoznavanje i lečenje, jer može imati po život opasne posledice.

Kasne komplikacije (dani do nedelja)

  • Zaostali fragmenti kamena – mogu zahtevati dodatnu intervenciju

  • Stenoza uretera (suženje mokraćovoda) ili stenoza UP segmenta (ureteropelvičnog spoja)

fURS u rukama iskusnog operatora

Fleksibilna ureterorenoskopija je visoko specijalizovana procedura koja zahteva napredno tehničko znanje, iskustvo i pažljivo planiranje. U rukama iskusnog urologa, fURS se izvodi bezbedno, efikasno i sa visokom stopom uspešnosti.

Doc. Univ. Dr sci. med. Uroš Bumbaširević je do sada izveo veliki broj fURS procedura, uključujući i najkompleksnije slučajeve. Aktivno se bavi edukacijom mladih lekara i specijalista, i organizuje kurseve i hands-on obuke iz oblasti fleksibilne ureteroskopije u okviru domaćih i međunarodnih stručnih skupova.

Dodatne informacije

JJ stent – zašto se postavlja i kakve simptome može izazvati?

Zašto se JJ stent postavlja nakon fURS procedure?

JJ stent (ureteralni kateter) se često postavlja na kraju fURS procedure iz više razloga:

  • Omogućava nesmetan protok urina iz bubrega ka bešici dok traje postoperativni otok ili iritacija uretera

  • Sprečava začepljenje mokraćnih puteva usled edema, koaguluma ili malih fragmenta kamena

  • Ubrzava oporavak i smanjuje rizik od komplikacija kao što su bol, hidronefroza ili infekcija

  • Omogućava pasivnu dilataciju uretera ako je planirana druga faza procedure (staged RIRS) i tako olakšava eliminaciju fragmenata

Stent se obično uklanja 14 dana nakon procedure, u zavisnosti od indikacije, toka zahvata i procene urologa.

Koji simptomi su mogući dok je stent prisutan?

Većina simptoma su blagi i prolazni, ali mogu uključivati:

  • Učestalo mokrenje i osećaj urgencije (nagon da se hitno mokri)

  • Peckanje ili bol pri mokrenju

  • Nelagodnost ili bol u preponi, bešici ili donjem delu leđa, naročito pri fizičkoj aktivnosti

  • Krv u mokraći (blaga hematurija), često se pojačava nakon kretanja

  • Povratni bol u bubregu pri mokrenju ("vesikoureteralni refluks") – kada se mokraća privremeno vraća ka bubregu usled stenta

Važno je naglasiti: Ovi simptomi su neprijatni, ali nisu opasni, i potpuno nestaju nakon uklanjanja stenta.

Preporuke nakon fURS procedure

Kako biste se brzo i bez komplikacija oporavili nakon fleksibilne ureterorenoskopije (fURS), važno je da poštujete sledeće preporuke:

Prvih nekoliko dana:

  • Odmarajte kod kuće prvih 24–48h

  • Unosite dosta tečnosti (2–3 litra dnevno) kako bi se pomogli spontano izbacivanje sitnih fragmenta kamena i ispiranje urinarnog trakta

  • Moguća je blaga krv u mokraći – to je normalno, naročito ako imate JJ stent

  • Izbegavajte fizički napor, dizanje tereta i vožnju bicikla dok god imate stent

Povratak aktivnostima:

  • Lagana fizička aktivnost: nakon 2–3 dana

  • Vožnja: obično posle 48h, ako se osećate dobro

  • Povratak na posao: u većini slučajeva za 3–5 dana, u zavisnosti od prirode posla

  • Sport i fizički napor: nakon uklanjanja stenta i uz dozvolu lekara

Terapija:

  • Uzimajte propisane lekove redovno (analgetici, antibiotici)

  • Ako imate JJ stent, lekar će zakazati termin za njegovo uklanjanje najčešće za 14 dana

Javite se lekaru ako:

  • Imate temperaturu preko 38C

  • Osetite jak bol koji se ne smanjuje uz lekove

  • Mokrenje postane otežano ili potpuno izostane

  • Krv u mokraći postane izražena i ne prestaje nakon 2–3 dana

  • Osetite zimicu, malaksalost, mučninu

Kontrola:

  • Kontrolni pregled se obično zakazuje 2–4 nedelje nakon procedure